via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204 723
fax  0376 204 726
nadia.beschi@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
 PEC : provinciadimantova@legalmail.it	

Servizio Programmazione Opere Pubbliche - Cilabili e Sicurezza Stradale - Trasporti	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 12

Timbro con recapito telefonico e e-mail
dello studio di consulenza automobilistica
o dell’associazione di categoria	
Alla Provincia di Mantova
Ufficio Trasporto Privato
Via Principe Amedeo 32
46100 - Mantova

DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA PER L’AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO - ART.32 DELLA LEGGE 298/1974
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………….
nato a ……………………………………………….prov……………………….…...il ….…………
codice fiscale ……………………………………………………………………….……….………..
e residente a …………………….……………….prov……………….………….…....cap. …..……..
via ………………………………………………………………..…………………n……… ……….

 cittadino italiano
 cittadino di altro Stato appartenente all’Unione Europea
(oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea):
 regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del DPR 223/1989 e del D.Lgs. 286/1998 (T.U. sulla disciplina dell’immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di ……...….…….…
 n. …………….……...…..…in data …………….……….. con scadenza ………………...…………

in qualità di  titolare    /     legale rappresentante 
dell’impresa …………………………………………….con forma giuridica……………………….
avente sede   principale  /  secondaria nel comune di …………………………………..……….
cap……………………….via …………………………..……..………..……n..……………..….….
C.F./P. IVA dell’impresa ………………………..………….………...tel. ………………………….
(ai sensi dell’art.32 della legge 298/1974)

Fax……………………………………… 
E-MAIL______________________________________PEC_______________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)

CHIEDE

il rilascio di licenza per l’autotrasporto di cose in conto proprio
(barrare le caselle che interessano)
 rilascio prima licenza (1)		           conversione da provvisoria a definitiva (2)
 incremento parco veicolare                      duplicato per smarrimento licenza (3) 
(esente dall’imposta di bollo)
 duplicato per deterioramento (4)
 sostituzione veicolo (5) (telaio veicolo sostituito…………………………………..….……...)
 cambio residenza/sede legale (6) da………………………………………….………….……
					 a……………….………………………………………….…..
 cambio denominazione/ragione sociale (7) da………………………………………………..
						       a…………………………………………………..
 integrazione / variazione classi di cose (8)

limitatamente alle seguenti cose / classi di cose:

cod………………Descrizione…………………………cod…………..Descrizione…………………….
cod………………Descrizione…………………………cod…………..Descrizione…………………….
cod………………Descrizione…………………………cod…………..Descrizione…………………….
cod………………Descrizione…………………………cod…………..Descrizione…………………….
cod………………Descrizione…………………………cod…………..Descrizione…………………….
CODICE ATTIVITA’…………………………………………………………

per trasporti di tipo:  locale                        nazionale                        internazionale
 di merci prodotte e vendute dall’impresa
 di merci che devono essere trasformate, elaborate, riparate o migliorate dall’impresa
 altro (specificare)…………………………………………..…………………………………………...

con il seguente veicolo

AVENTE PORTATA UTILE…KG..……………………..………………… non  superiore a 3000 kg.
                                                                                                                         .     superiore a 3000 kg. 

massa complessiva_____________________massa rimorchiabile________________________

MARCA………………………………………………MODELLO………………………………………...

N° TARGA ………………………………………………………………………………………………………………

N° TELAIO*.……………………………………………………………………………………………………………..

CARROZZERIA……………………………………………………………………………………………………….

*N.B.:SENZA L’INDICAZIONE DEL NUMERO DI TELAIO NON E’ POSSIBILE STAMPARE LA LICENZA

e a tal fine  DICHIARA
 (dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R.n° 445/2000)

- che l’impresa è iscritta al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di Mantova al n°………….....
data inizio attività …………….. per l’esercizio dell’attività di ………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………..
(specificare solo l’attività principale cui si riferiscono le esigenze di trasporto in conto proprio)

- che il veicolo è:
 di proprietà	 in usufrutto	 in locazione con facoltà di acquisto (leasing)
 acquistato con patto di riservato dominio

- che l’impresa
 non è iscritta nell’elenco degli autotrasportatori di cose in conto proprio
 è iscritta nell’elenco degli autotrasportatori di cose in conto proprio con n° ………………………………………… ed è titolare di licenze per i veicoli sottoindicati:
TARGA				FABBRICA E TIPO				PORTATA UTILE KG

----------------------------------/------------------------------------------------------/--------------------------------------------------

----------------------------------/------------------------------------------------------/--------------------------------------------------

----------------------------------/------------------------------------------------------/--------------------------------------------------

----------------------------------/------------------------------------------------------/--------------------------------------------------
(predisporre un elenco a parte nel caso non sia sufficiente lo spazio previsto)
per un totale di n° _________ veicoli autorizzati al trasporto di cose in conto proprio

- che preposto alla guida del veicolo è:
 sé medesimo…….
 altri (che rispetto all’impresa sono  socio    collaboratore familiare     dipendente)
(allegare patente del preposto alla guida)

- che il trasporto delle merci non costituisce attività prevalente rispetto  alle attività economiche dell’impresa

- che, dai documenti contabili dell’impresa, risultano nell’anno precedente
 ricavi 								€ ______________________
 costi d’esercizio						€ ______________________
 costi dei trasporti effettuati da terzi				€ ______________________
 costi dei trasporti effettuati in conto proprio			€ ______________________
 quantità di merci trasportate (indicare unità di misura) 	   ______________________
NOTE (indicare qui eventuali circostanze particolari che abbiano inciso in modo rilevante sul volume d’affari dell’impresa o sul rapporto tra lo stesso ed i costi complessivi d’esercizio, o altro…)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

 che l’impresa ha presentato la dichiarazione dei redditi (anno ……………….) presso il competente ufficio delle imposte
 che l’impresa non effettua trasporto merci in conto terzi
 che l’impresa esercita l’attività di trasporto merci in conto terzi con posizione Albo n° …………..……………………………………………………………………………………………
 che l’impresa non ha dipendenti
 che ha i seguenti dipendenti: numero totale ……………. di cui abilitati alla guida del veicolo n° …………….., e che per gli stessi è in regola con i pagamenti dei contributi previdenziali e assicurativi, e che è iscritta presso INPS e INAIL nelle seguenti posizioni:
INPS n…………………………… e INAIL n…………………………
 che né il sottoscritto né l’impresa risultano essere in stato di fallimento, concordato preventivo o amministrazione controllata
 che non sussistono, in capo al titolare, all’amministratore delegato o ai componenti del consiglio di amministrazione, cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575 (c.d. legge antimafia)

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all’emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art.75 del DPR 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l’Amministrazione procederà ai controlli previsti dall’art.71 del DPR 445/2000.

Data e luogo								FIRMA*

-------------------------------------------------				-----------------------------------------------------------

(*) la sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate deve essere apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identita’ del sottoscrittore.
L’istanza e le dichiarazioni sostitutive possono anche essere consegnate dall’interessato o da terzi, o spedite via fax o per mezzo del sistema postale, gia’ sottoscritte. In tal caso devono essere accompagnate dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identita’ non scaduto.

spazio disponibile per eventuale delega ai privati (diversi dagli intermediari professionali) :

IL SOTTOSCRITTO ………………………………………………………………………………………….……….DELEGA
IL SIG/LA SIG.RA…………………………………….………………NATO A ………………………………………...…………...
IL…………………………………………..A PRESENTARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E’ TENUTO A PRODURRE ALL’UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO  DI IDENTITA’ PER I CONTROLLI PREVISTI DALL’ART.9 DELLA LEGGE N°264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL’ATTIVITA’ DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO). 

DATA……………………………      FIRMA DEL DELEGANTE…………………………………………………….

N.B.: INDICARE GLI ESTREMI DELL’EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTO CHE PRESENTA LA PRATICA :

DENOMINAZIONE…………………………………………………………………………………………………….………………..

INDIRIZZO………………………………………………………………………………...…TEL……..……………..…………….…

ALLEGATI:
- fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità non scaduto
- certificato o visura camerale che attesta l’iscrizione alla C.C.I.A.A.
- copia carta di circolazione del veicolo o certificato di approvazione/conformità del veicolo
- copia certificato di proprietà del veicolo rilasciato dal P.R.A o copia fattura di acquisto del veicolo o copia contratto leasing del veicolo
- fotocopia permesso / carta di soggiorno con originale in visione (per cittadini non appartenenti all’Unione Europea)
- Se ricorre il caso (1): certificato che attesta l’iscrizione alla C.C.I.A.A. con dichiarazione antimafia, secondo l’art. 10 della L. 575 del 31/05/1965
- Se ricorrono i casi (2), (4), (6), (7), (8): fotocopia della licenza (l’originale dovrà essere riconsegnato all’atto del ritiro della licenza, oggetto della presente istanza). Solo per il caso (7) allegare atto notarile
- Se ricorre il caso (3): originale della denuncia di smarrimento
- Se ricorre il caso (5): fotocopia carta di circolazione del veicolo sostituito e della licenza ad esso relativa (quest’ultima dovrà essere consegnata in originale all’atto del ritiro della licenza, oggetto della presente istanza)
- attestazione del versamento di € 72,00 pari alle spese di istruttoria (€ 40,00) e all'assolvimento virtuale dell'imposta di bollo (€ 32,00) da indicare nella causale. Il rilascio di duplicato per smarrimento è esente dall'imposta di bollo per cui dovrà essere effettuato soltanto il versamento di € 40 per le spese di istruttoria. 

Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di PAGAMENTO ONLINE tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=781&area=7

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196 DEL 30-06-2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)

La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
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