via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204294     fax 0376 204710
viabilità@provincia.mantova.it
enrico.malinverni@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

DOMANDA DI PROROGA PER AUTORIZZAZIONE VEICOLI E TRASPORTI ECCEZIONALI DI TIPO MULTIPLO O SINGOLO

                                              Alla Provincia di Mantova
                              Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)____________________________________________ C H I E D E,  ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del Codice e dell’art. 15 del Reg. n. 495/92

LA PROROGA 1

dell’autorizzazione PG. N. _____________del _____________con validità fino al _________________
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
- la proroga di validità dell’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante,                         delegato, proprietario del veicolo, etc) ________________________________  
della Ditta _____________________________________________________________________________ 
con sede in_____________________________________________________________________________ 
Via__________________________________________________n°______C.A.P.____________________
tel. __________________________________________ fax. _____________________________________
Email.________________________________________ PEC. ____________________________________
C.F.__________________________________________ P. IVA___________________________________ 2
- il numero di viaggi ancora da effettuare è pari a _____ con il veicolo/complesso di veicoli eccezionale con targa ____________________________  per la seguente motivazione (es. mancata consegna della merce, etc..):  _________________________________________________________________________
- permangono tutti i requisiti che hanno determinato il rilascio dell’autorizzazione al trasporto.

ALLEGA alla presente domanda:

•	attestazione di pagamento di €. 30,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale3.

Data_________________                                   Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________

INFORMAZIONI UTILI:
Provincia di Mantova – via Principe Amedeo n°32 – 46100 Mantova
Tel. Centralino 03762041
Tel. U.R.P. 0376204741-742-743
Tel. Ufficio Trasporti Eccezionali 0376204294/288
Fax Ufficio Trasporti Eccezionali 0376204710 – 0376204311
Conto Corrente postale n. 13812466 intestato a Provincia di Mantova, Servizio Tesoreria, via Principe Amedeo n°32 – 46100 Mantova