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46100 Mantova
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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20
	
	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER VEICOLI PER TRASPORTI ECCEZIONALI DI ATTREZZATURA PER SPETTACOLI VIAGGIANTI (PERIODICA 2B - ANNUALE)

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

                           Alla Provincia di Mantova 
                                                                                  		               Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _______________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del Codice della Strada e dell’art. 13, c. 2 B, lett. h) del Regolamento di Esecuzione, L’AUTORIZZAZIONE per un numero illimitato di transiti eccezionali, a carico e a vuoto, da effettuarsi sui seguenti percorsi: (allegare elenco percorso)1 
dal _________________al ________________2.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.           n. 445/2000,e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante, delegato, proprietario del         veicolo, etc.)  ___________________________________ 
della Ditta _______________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________
Via _______________________________________n°_______C.A.P._______________________
 tel. _______________________________________fax. _________________________________     
 Email ____________________________________PEC. _________________________________
 C.F.______________________________________P.IVA________________________________3 
                                                                              		    
La circolazione sarà effettuata con i veicoli:
TRATTORE: MARCA E TIPO _________________________ TARGA _____________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	

VEICOLO NON CLASSIFICATO RIMORCHIO/SEMIRIM.:4
                                       MARCA E TIPO _____________________ TARGA ________________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	

VEICOLI DI RISERVA TARGATI:  _______  ________   __________  _________ ________5

DIMENSIONI MASSIME COMPLESSO DI VEICOLI: 6
Largh. m. ________	Lungh. m. ________	Altezza m. _________	Peso ton. ________	

SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

•	schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico del veicolo o del complesso di veicoli dal quale si possa evincere la configurazione di massimo ingombro del carico; i limiti dimensionali massimi, la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico e quelli invece previsti dall’art. 62 del Codice, timbrato e firmato dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto (c. 7 A, lett. b, dell’art. 14 del Regolamento);
•	dichiarazione di responsabilità, sottoscritta dal Legale Rappresentante della Ditta di spettacolo ed attrazioni, che attesti il rispetto, in qualunque condizione di carico, di tutte le prescrizioni di cui all’art. 16 del Regolamento del Codice (c. 6, dell’art. 13  del Regolamento);  
•	dichiarazione sulla percorribilità, da parte del veicolo o complesso del percorso richiesto, a firma del Legale rappresentante della Ditta di spettacolo ed attrazioni, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, in caso di eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 61 del codice  (c. 8, dell’art. 14 del Regolamento);
•	dichiarazione di aver verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 0,40 m. ed opere d’arte con franco inferiore a 0,20 m. rispetto all’intradosso, a firma del Legale Rappresentante la Ditta (c. 6, dell’art. 14, del Regolamento); 
•	copia dei documenti di circolazione (comprensivi degli Allegati tecnici, se presenti) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) di conformità agli originali (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione è possibile presentare all’Ufficio copia dei documenti, esibendo contestualmente gli originali degli stessi, che saranno immediatamente restituiti dopo averne preso nota (c. 13, dell’art. 14, del Regolamento)7;
•	copia della specifica autorizzazione art. 63 del Codice rilasciata dal competente Ufficio locale della Motorizzazione Civile del D.T.T. per il veicolo non classificato rimorchio o semirimorchio, in sostituzione dei documenti di circolazione e, con le stesse modalità di cui al punto precedente per attestarne la conformità all’originale;
•	copia della polizza assicurativa, in corso di validità, dichiarata conforme all’originale nelle forme di legge o dichiarazione sostitutiva rilasciata da parte della compagnia assicuratrice  attestante che i veicoli da autorizzare risultano regolarmente assicurati (a facoltà dell’Ente che rilascia l’autorizzazione);;
•	attestazione di pagamento di €. 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale8;
•	attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo 8.

Data_________________                	           Timbro e firma _________________________

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