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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER VEICOLI ECCEZIONALI SPAZZANEVE (PERIODICA  2B - ANNUALE)

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

                            Alla Provincia di Mantova                                                                                
	                Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)  _______________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del Codice e del c. 2 B, lett. a) dell’art. 13 del Regolamento di Esecuzione, L’AUTORIZZAZIONE per un numero illimitato di transiti eccezionali da effettuarsi nell’ambito dei comuni di seguito elencati ed in cui viene svolta l’attività di                          spazzaneve : ____________________________________________________________________1 
dal ________________________al ___________________ 2
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.           n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante, delegato, proprietario del         veicolo, etc.) _________________________________ 
della Ditta ______________________________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________________
Via __________________________________________________C.A.P._____________________________
 tel. ________________________________________fax. ________________________________________       
 Email ______________________________________PEC. _______________________________________
 C.F._______________________________________ P. IVA______________________________________3                                                                        

Il veicolo spazzaneve eccezionale utilizzato sarà il seguente:

AUTOVEICOLO:              MARCA E TIPO ______________ TARGA ____________________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	

DIMENSIONI  MASSIME DEL  VEICOLO IN FASE DI TRASFERIMENTO EQUIPAGGIATO CON ATTREZZATURA  SGOMBRANEVE  ANTERIORE:4

Largh. m. ________	
Lungh. m. ________	
Altezza m. _________	
Peso ton. _______	

SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

•	schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico del veicolo dal quale si possa evincere la configurazione di massimo ingombro del carico; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico e quelli invece previsti dall’art. 62 del Codice, timbrato e firmato dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto (c. 7 A, lett. b,dell’art. 14 del Regolamento);
•	dichiarazione sulla percorribilità, da parte del veicolo o complesso del percorso richiesto, a firma del Legale rappresentante della Ditta, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, in caso di eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 61 del codice  (c. 8, dell’art. 14 del Regolamento);
•	dichiarazione di responsabilità, sottoscritta dal Legale Rappresentante della Ditta, che attesti il rispetto, in qualunque condizione di carico, di tutte le prescrizioni di cui all’art. 16 del Regolamento del Codice (c. 6, dell’art. 13  del Regolamento);  
•	dichiarazione di aver verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 0,40 m. ed opere d’arte con franco inferiore a 0,20 m. rispetto all’intradosso, a firma del Legale Rappresentante la Ditta (c. 6, dell’art. 14, del Regolamento); 
•	copia dei documenti di circolazione (comprensivi degli Allegati tecnici, se presenti) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) di conformità agli originali (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione è possibile presentare all’Ufficio copia dei documenti, esibendo contestualmente gli originali degli stessi, che saranno immediatamente restituiti dopo averne preso nota (c. 13, dell’art. 14, del Regolamento); 5
•	copia della polizza assicurativa, in corso di validità, dichiarata conforme all’originale nelle forme di legge o dichiarazione sostitutiva rilasciata da parte della compagnia assicuratrice  attestante che i veicoli da autorizzare risultano regolarmente assicurati (a facoltà dell’Ente che rilascia l’autorizzazione);
•	attestazione di pagamento di €. 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale6;
•	attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo6.

Data_________________                                     Timbro e firma _________________________

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Data___________________            	                Firma:_________________________

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