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46100 Mantova
tel. 0376 204294     fax 0376 204710
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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

DOMANDA DI RINNOVO PER MACCHINE OPERATRICI ECCEZIONALI - ES. AUTOGRÙ - (PERIODICA – VALIDITA’ANNUALE)

 Alla Provincia di Mantova
                                                                        Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’art. 114 comma 3 e dell’art. 104 comma 8 del Codice della Strada e relativi articoli del Regolamento di Esecuzione, il RINNOVO¹ dell’autorizzazione per la circolazione della macchina operatrice eccezionale Targata _________ ___________rilasciata in data ________________ con protocollo n. ____________________ valida fino al _______________.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
il rinnovo di validità dell’autorizzazione è richiesto in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc.) ___________________
della Ditta________________________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________________                         
Via _____________________________________________________n°__________C.A.P._______________________ 
tel. _________________________________________________ fax. ________________________________________ 
Email_______________________________________________PEC_________________________________________
C.F._______________________________________________P. IVA______________________________________1e, 
permangono tutti i requisiti che hanno determinato il rilascio dell’autorizzazione alla macchina operatrice eccezionale.

ALLEGA alla presente domanda:

1.	attestazione di pagamento di €. 80.00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale2;
2.	attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, di cui all’art. 18 del Regolamento2;
3.	copie delle attestazioni di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, agli altri Enti (ANAS e Regioni); se il transito riguarderà solo la viabilità provinciale e comunale anche la quota spettante all’ANAS dovrà invece versarsi a questo Ente e alle altre Regioni. 
4.	pagamento virtuale dell’imposta di bollo pari ad € 16.

      Data_________________                               Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294
e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________

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