via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204294     fax 0376 204710
viabilità@provincia.mantova.it
enrico.malinverni@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

                                                      
	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER VEICOLI ECCEZIONALI  E TRASPORTI  IN CONDIZIONE DI ECCEZIONALITA' SINGOLA (FINO A TRE MESI ) O MULTIPLA (FINO A SEI MESI)

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
                                                                                  	                          Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)________________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’art.10 del Codice della Strada e c. 1, lett. b) ovvero c) dell’art. 13 del Regolamento di Esecuzione, L’AUTORIZZAZIONE per N. __ trasporti eccezionali da effettuarsi sul seguente percorso stradale( allegare percorso)dal _____________al ____________1,
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante, delegato, proprietario del         veicolo, etc.)____________
della Ditta_______________________________________________________________________
con sede in_______________________________________________________________________  
Via _________________________________________________N°_______C.A.P.____________ 
tel. ________________________________________ fax. ________________________________
 Email._____________________________________ PEC.________________________________
C.F._______________________________________P.IVA______________________________ 2, 
per il trasporto di: 3 ___________________________________________  / il trasferimento a vuoto4.
Il trasporto/i o il trasferimento/i a vuoto sarà/saranno effettuato/i con i seguenti veicoli:
MOTRICE/TRATTORE:  MARCA E TIPO _____________________ TARGA _____________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	
RIMORCHIO/SEMIRIM.:   MARCA E TIPO ___________________ TARGA _____________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	
VEICOLI DI RISERVA TARGATI :5      _______   ________  ________ ________ _______
                                                                                                             
                                                                                                                _____________     ______________     _____________  _____________  ___________ 
DIMENSIONI MASSIME VEICOLO O COMPLESSO DI VEICOLI A CARICO: 
Largh. m. ________	Lungh. m. ________	Altezza m. _________	Peso ton. ________	

DIMENSIONI VEICOLO O COMPLESSO DI VEICOLI  A VUOTO: 6
Largh. m. ________	Lungh. m. ________	Altezza m. _________	Peso ton. ________	

SI  ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
•	schema grafico riportante la configurazione del veicolo o complesso di veicoli  – compresi quelli eventuali di riserva – con il suo carico con vista longitudinale, trasversale e planimetrica, completo di dimensioni e dell’altezza minima del carico da terra; inoltre, deve essere indicato il peso complessivo del veicolo o complesso di veicoli e la sua distribuzione del carico sugli assi, sia a vuoto che a pieno carico; il tipo od i tipi di assi, le dimensioni ed il numero delle ruote; la distanza tra gli assi, la pressione di gonfiaggio dei pneumatici ed il baricentro del carico complessivo, timbrato e firmato dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto [c. 7 B, lett. b), dell’art. 14 del Regolamento];
•	in caso di eccedenza di massa: dichiarazione sostitutiva di atto notorio, sottoscritta dal committente il trasporto, ai sensi delle vigenti norme in materia (DPR 445/2000, e s.m.i.), attestante la massa del carico  [c. 7 B, lett. b), dell’art. 14 del Regolamento] – Allegato 1;
•	dichiarazione sulla percorribilità, da parte del veicolo o complesso di veicoli del percorso richiesto, a firma del Legale rappresentante della Ditta di trasporto, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, in caso di eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 61 del codice  (c. 8, dell’art. 14 del Regolamento);
•	 dichiarazione di aver verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 0,40 m. ed opere d’arte con franco inferiore a 0,20 m. rispetto all’intradosso, a firma del richiedente l’autorizzazione (c. 6, dell’art. 14 del Regolamento); 
•	 copia dell’autorizzazione del gestore della rete ferroviaria per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il veicolo o complesso di veicoli abbia un’altezza superiore a 4,30 metri (c. 5, dell’art. 14 del Regolamento);
•	copia dei documenti di circolazione (comprensivi degli Allegati tecnici, se presenti) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) di conformità agli originali (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione è possibile presentare all’Ufficio copia dei documenti, esibendo contestualmente gli originali degli  stessi, che saranno immediatamente restituiti dopo averne preso nota (c. 13, dell’art. 14, del Regolamento)7; dai documenti di circolazione dei veicoli eccezionali deve risultare la provata abbinabilità, ai sensi dell’art. 219, c.3 del Regolamento (c. 3, dell’art. 14 del Regolamento); i veicoli agganciati non immatricolati eccezionali e non abbinati per targa nei documenti di circolazione, devono essere dichiarati regolarmente abbinabili; i vettori esteri devono produrre le certificazioni secondo quanto previsto dall’art. 14, c. 12 del Regolamento e dalle direttive del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti; 
•	copia della polizza assicurativa, in corso di validità, dichiarata conforme all’originale nelle forme di legge o dichiarazione sostitutiva rilasciata da parte della compagnia assicuratrice  attestante che i veicoli da autorizzare risultano regolarmente assicurati (a facoltà dell’Ente che rilascia l’autorizzazione);
•	 attestazione di pagamento di €. 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale8;
•	attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo8;
•	se dovuto, attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada per eccedenza delle masse stabilite dall’art. 62 del Codice8;  

 Data___________                                                    Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it
Data___________________            	                Firma:_________________________

INFORMAZIONI UTILI:
Provincia di Mantova – via Principe Amedeo n°32 – 46100 Mantova
Tel. Centralino 03762041
Tel. U.R.P. 0376401450-451-452-453-457
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Fax Ufficio Trasporti Eccezionali 0376204710 – 0376204311
Conto Corrente postale n. 13812466 intestato a Provincia di Mantova, Servizio Tesoreria, via Principe Amedeo n°32 – 46100 Mantova 

                                                                                 ALLEGATO 1

	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(artt. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, e s.m.i.)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A _________________________________________ NATO/A A ___________________________ IL ______________E RESIDENTE IN_____________________VIA _________________________________N° ___;
 C.F._____________________________P.IVA____________________________

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., in caso di dichiarazioni mendaci;

Consapevole che, ai sensi dell’art. 7 del DLgs n. 286/2005, e s.m.i , l’esecuzione di un trasporto in sovraccarico, violando la massa complessiva massima indicata nell’autorizzazione al trasporto eccezionale, può determinare la propria corresponsabilità con il vettore, con l’applicazione delle sanzioni previste dall’art. 10, c. 18, dall’art. 62, c. 7, e dall’art. 167, c. 2 e c. 11, del Dlgs n. 285/1992, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, e s.m.i., e dell’art. 14, c. 7, punto B), lett. b), del D.P.R. n. 495/92, sotto la propria personale responsabilità

	DICHIARA

che il carico indivisibile affidato all’impresa di autotrasporto _______________ con sede in ________________________VIA _______________ N°______   iscritta Albo degli autotrasportatori di cose per conto terzi con il N. _________ e al registro elettronico nazionale con il N._______ consiste in_______________ 
ha dimensioni pari a _____________________ (  L  x l  x h  metri), ed ha  una massa pari a __________ tonnellate

Dichiara di essere informato che i dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e potranno essere trattati, con mezzi informatici, nonché con mezzi manuali e cartacei, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nel rispetto di quanto indicato dalla vigente normativa sul Trattamento dei dati personali (privacy).  

………………………
(luogo e data)
										        Il Dichiarante
                                                                                                                           . ………………
Ai sensi dell’art. 38, DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.