via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204294     fax 0376 204710
viabilità@provincia.mantova.it
enrico.malinverni@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER VEICOLI ADIBITI AI TRASPORTI ECCEZIONALI DI PALI PER IMPIANTI DI PUBBLICA UTILITA’ E MATERIALI ANALOGHI (PERIODICA 2B - ANNUALE )

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

                                                                                      Alla Provincia di Mantova
                                                                                                              Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _______________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del Codice della Strada e c. 2B, lett. d) dell’art. 13 del Regolamento di Esecuzione, L’AUTORIZZAZIONE per un numero illimitato di transiti eccezionali da effettuarsi sui  seguenti percorsi: (allegare percorso),1 dal __________ 
al __________ 2 per il trasporto di pali per linee elettriche, telefoniche e di pubblica illuminazione (o materiale analogo)3.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.           n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di ((legale rappresentante, delegato, proprietario del         veicolo, etc.)  __________________________ 
della Ditta _______________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________
Via ______________________________________________n°______C.A.P._________________
tel. ________________________________________fax._________________________________     
Email _____________________________________PEC. ________________________________
C.F.______________________________________P.IVA________________________________4 
Il trasporto/i sarà/saranno effettuato/i con il seguente veicolo:

AUTOCARRO:                 MARCA E TIPO _______________________ TARGA ___________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	

DIMENSIONI MASSIME VEICOLO  A CARICO:
Largh. m. ________	Lungh. m. ________	Altezza m. _________	Peso ton. ________	

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA ALTRESI’ CHE:

•	il veicolo è allestito in modo permanente con adeguate attrezzature e si inserisce, compreso il carico, nella fascia di ingombro di cui al Regolamento di attuazione del NCdS;
•	a carico, la parte a sbalzo anteriore non eccede i m. 2,50 misurati dal centro dell’asse anteriore;
•	 a carico, la sporgenza posteriore non è superiore ai 4/10 della lunghezza del veicolo;
•	 il veicolo, a carico, non eccede le dimensioni in larghezza ed in altezza, e non supera la lunghezza massima di m. 14,00. 
SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

•	schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico del veicolo dal quale si possa evincere la configurazione di massimo ingombro del carico; i limiti dimensionali massimi, la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico e quelli invece previsti dall’art. 62 del Codice, timbrato e firmato dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto (c. 7 A, lett. b, dell’art. 14 del Regolamento);
•	dichiarazione di responsabilità, sottoscritta dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto, che attesti il rispetto, in qualunque condizione di carico, sia di tutte le prescrizioni di cui all’art. 16 del Regolamento del Codice che dei limiti di massa fissati dall’art. 62 del Codice (c. 6, dell’art. 13  del Regolamento); 
•	dichiarazione sulla percorribilità, da parte del veicolo o complesso del percorso richiesto, a firma del Legale rappresentante della Ditta di trasporto, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, in caso di eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 61 del codice  (c. 8, dell’art. 14 del Regolamento);
•	dichiarazione di aver verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 0,40 m. ed opere d’arte con franco inferiore a 0,20 m. rispetto all’intradosso, a firma del richiedente l’autorizzazione (c. 6, dell’art. 14 del Regolamento); 
•	copia dell’autorizzazione del gestore della rete ferroviaria per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il veicolo o complesso di veicoli abbia un’altezza superiore a 4,30 metri (c. 5, dell’art. 14 del Regolamento);
•	copia dei documenti di circolazione (comprensivi degli Allegati tecnici, se presenti) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) di conformità agli originali (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione è possibile presentare all’Ufficio copia dei documenti, esibendo contestualmente gli originali degli stessi, che saranno immediatamente restituiti dopo averne preso nota(c. 13, dell’art. 14, del Regolamento)5; 
•	copia della polizza assicurativa, in corso di validità, dichiarata conforme all’originale nelle forme di legge o dichiarazione sostitutiva rilasciata da parte della compagnia assicuratrice  attestante che i veicoli da autorizzare risultano regolarmente assicurati(a facoltà dell’Ente che rilascia l’autorizzazione);
•	attestazione di pagamento di €. 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale;
•	attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo.

      Data_________________                         Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________

INFORMAZIONI UTILI:
Provincia di Mantova – via Principe Amedeo n°32 – 46100 Mantova
Tel. Centralino 03762041
Tel. U.R.P. 0376401450-451-452-453-457
Tel. Ufficio Trasporti Eccezionali 0376204294/288
Fax Ufficio Trasporti Eccezionali 0376204710 – 0376204311
Conto Corrente postale n. 13812466 intestato a Provincia di Mantova, Servizio Tesoreria, via Principe Amedeo n°32 – 46100 Mantova