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46100 Mantova
tel. 0376 204294     fax 0376 204710
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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER MACCHINE OPERATRICI ECCEZIONALI - ES. AUTOGRÙ –

(PERIODICA – VALIDITA’ANNUALE)

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

                                               

                                Alla Provincia di Mantova 
                               Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’ art. 114 comma 3 ed art. 104 comma 8 del Codice della Strada e relativi articoli del Regolamento di esecuzione,l’autorizzazione a circolare con la macchina operatrice eccezionale NEL PERIODO DAL_________AL_________1 sui seguenti percorsi: (allegare elenco percorso)
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i.,che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc.) _______________ della  DITTA____________________________________________________________________________
Via_______________________________________________n. ______C.A.P._______________________
con sede a _________________________________________________________________(Prov. _____ ) 
C.F. _______________________________________P.IVA _____________________________________ 2 
 tel. ________________________________________ fax. ______________________________________
 E-mail _____________________________________ PEC.______________________________________

IL VEICOLO UTILIZZATO E’:

MARCA E TIPO ____________ N°.  ASSI  _______   TARGA ________________

AVENTE LE CARATTERISTICHE TECNICHE COMPLESSIVE DI SEGUITO RIPORTATE:

Lungh. m.  ________  Largh. m.  _________   Alt. m.  ________  Peso t.  _______

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

1.	copia dei documenti di circolazione della macchina operatrice eccezionale (carta di circolazione) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del DPR n. 445/2000) di conformità all’originale (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione e’ possibile presentare all’Ufficio fotocopia semplice, esibendo contestualmente l’originale del documento stesso, che sarà immediatamente restituito dopo averne preso nota (cc. 1 e 13, dell’art. 14, del Regolamento);
2.	schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico della macchina operatrice (facoltativo);
3.	dichiarazione, da parte della macchina operatrice sulla percorribilità delle strade entro gli ambiti territoriali richiesti,a firma del titolare dell’Impresa, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, nel caso di sagome eccedenti quelle previste dall’art. 61 del codice  [c. 1, lett. d), dell’art. 268 del Regolamento];
4.	attestazione di pagamento di €. 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale3; 
5.	attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo (nelle forme adottate dall’Ente)3; 
6.	attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada di cui all’art. 18 del Regolamento3; 
7.	copie delle attestazioni di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, agli altri Enti (ANAS e Regioni); se il transito riguarderà solo la viabilità provinciale e comunale anche la quota spettante all’ANAS dovrà invece versarsi a questo Ente e alle altre Regioni.         

     Data________________                                   Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________

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