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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER MACCHINE  AGRICOLE  ECCEZIONALI

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

                                             All’ Ente Provincia di Mantova
                               Ufficio Trasporti Eccezionali

                                                                     	 

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _______________________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti del c. 8 dell’art. 104 del Codice della Strada e del c. 1 dell’art. 268 del Regolamento di Esecuzione,l’autorizzazione a circolare con una macchina agricola eccezionale / un convoglio agricolo eccezionale NEL PERIODO DAL_____________AL____________ sulle strade regionali, provinciali e comunali di seguito elencate:_________ ____________________________________ 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  n. 445/2000, e s.m.i, e consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i, che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (titolare di impresa agricola o forestale, etc.) __________________ dell’IMPRESA___________________________________________________________________________
Via______________________________________________________________________________n.____ 
con sede a _____________________________________________________(Prov. ____ ) C.A.P.________ 
C.F._________________________________________P.IVA. ____________________________________                 
 tel. __________________________________________  fax. ____________________________________
 E – mail __________ ___________________________PEC. ____________________________________
 
N.B.-  indicare per ogni domanda solo uno dei casi sotto indicati  

A) IL VEICOLO UTILIZZATO E’:	

TRATTRICE
AGRICOLA	
MARCA E TIPO  _____________ TARGA _____________ ASSI N° __________	

di sagoma e massa:

lungh.  _________      largh.  __________  altezza  _________ peso t. ____________

La trattrice agricola equipaggiata con attrezzature portate, semiportate o trainate  ha la seguente sagoma e massa: 3
  
  lungh.  _________     largh.  __________  altezza  _________  peso t. ___________

B) I VEICOLI UTILIZZATI SONO:

TRATTRICE
AGRICOLA	
MARCA E TIPO  _____________ TARGA _____________ ASSI N° ____________	

di sagoma e massa:

lungh.  __________      largh.  ___________  altezza  __________ peso t. _____________

con traino del  seguente veicolo:

 MACCHINA AGRICOLA OPERATRICE, oppure

    RIMORCHIO (PER IL TRASPORTO DI MACCHINE AGRICOLE ECCEZIONALI).

marca e tipo ___________________targa o telaio n. ________________ n. assi  _______  

di sagoma e massa:

lungh. ____________  largh. ____________  altezza _____________  peso t. __________

I veicoli formano un convoglio agricolo di n. assi  _____+ ____ con le seguenti caratteristiche tecniche complessive:

lungh.  ___________     largh.  ____________  altezza  ___________ peso t. __________

C) IL  VEICOLO UTILIZZATO E’:

MIETITREBBIATRICE
ED ALTRE MACCHINE
OPERATRICI	
MARCA E TIPO _____________________ TARGA ________________	

Per le mietitrebbiatrici:

  ALLESTIMENTO TIPO      MACCHINA ISOLATA       n. assi   _______ 
     lungh.  ___________  largh.  ____________  altezza  ____________ peso t.   ____________

  ALLESTIMENTO TIPO      BARRA MONTATA4      n. assi   _______ 
 lungh.  ___________  largh.  ____________  altezza  _________ peso t.    ___________

   ALLESTIMENTO TIPO BARRA CARRELLATA n. assi  _______  +  _______ 
      lungh.  ___________  largh.  ____________  altezza  ____________ peso t.     __________

Per le altre macchine operatrici:

  ALLESTIMENTO TIPO      ________________         n. assi   ________ 
lungh.  ___________  largh.  ____________  altezza  ____________ peso t.     ________

 
ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA:

1.	copia dei documenti di circolazione della macchina agricola (carta di circolazione ed allegato tecnico, se presente o certificato di idoneità tecnica) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del DPR n. 445/2000) di conformità all’originale (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione e’ possibile presentare all’Ufficio fotocopia semplice, esibendo contestualmente l’originale del documento stesso, che sarà immediatamente restituito dopo averne preso nota (cc. 1 e 13, dell’art. 14, del Regolamento);
       Nel caso di carta provvisoria di circolazione, la stessa dovrà riportare tutti i dati della macchina ed essere accompagnata da una documentazione del costruttore comprovante l’allestimento o gli allestimenti richiesti; successivamente al rilascio da parte del competente U.M.C.5  della carta di circolazione, copia della stessa dovrà essere presentata all’Ufficio;
       Per le macchine agricole, dove la documentazione tecnica non consente di individuare il tipo o i tipi di allestimenti del veicolo, sarà necessario presentare da parte del richiedente una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con indicazione delle effettive dimensioni e masse della macchina stessa circolante su strada come da fac-simile allegato;
2.	dichiarazione, da parte della macchina agricola o convoglio agricolo sulla percorribilità delle strade entro gli ambiti territoriali richiesti,a firma del titolare dell’Impresa, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, nel caso di sagome eccedenti quelle previste dall’art. 61 del codice  [c. 1, lett. d), dell’art. 268 del Regolamento];
3.	nel caso di trasporto di macchina agricola operatrice eccezionale effettuato con rimorchio agricolo specificatamente attrezzato, si dovrà presentare lo schema grafico longitudinale e trasversale del veicolo - timbrato e firmato dalla ditta - con l’indicazione degli eventuali ingombri a sbalzo rispetto al rimorchio e la ripartizione della massa sugli assi dello stesso; si rammenta la lunghezza del convoglio comprensiva dell’eventuale sporgenza posteriore non deve essere superiore a 18,75 m. (7° comma, art. 268 Reg.) e, che il convoglio agricolo non può superare a vuoto la lunghezza massima di 16,50 m. (1° comma, art. 105 Codice.);
4.	attestazione di pagamento di €. 25,00 per autorizzazioni fino ad un anno, di € 50,00 per autorizzazioni biennali delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale6;
5.	attestazione di pagamento di €. 32,00 se annuale o € 48,00 se biennale delle imposte di bollo6; 
6.	attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, di cui all’art. 18 del Regolamento, se dovuto6; 
7.	copia dell’attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, all’ANAS e/o altre Regioni; se il transito riguarderà solo la viabilità provinciale e comunale anche la quota spettante all’ANAS dovrà invece versarsi a questo Ente e alle altre Regioni. 

 Data __________________                                     Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
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I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294
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