via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20
	
	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER VEICOLI E TRASPORTI ECCEZIONALI DI BLOCCHI DI PIETRA NATURALE / PREF. COMPOSITI ED APP. IND. LI COMPLESSE PER L’EDILIZIA / PRODOTTI SIDERURGICI COILS E LAMINATI GREZZI  (PERIODICA 2B - ANNUALE)

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

    Alla Provincia di Mantova                                                                                
	                           Ufficio Trasporti Eccezionali                                                                        

                                                                        	                           	
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _______________________________________
 CHIEDE,
 ai sensi e per gli effetti dei cc. 2 e 2-bis dell’art. 10 del Codice della Strada e c. 2B, lett. e) ovvero f) ovvero g) dell’art. 13 del Regolamento di esecuzione,
 L’AUTORIZZAZIONE per un numero illimitato di transiti da effettuarsi sui seguenti percorsi: ( allegare elenco percorso)dal _________________al________________, per il trasporto della seguente classe merceologica:_______________________________________________________  
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante, delegato, proprietario del         veicolo, etc.)_____________________________________________________________________
della Ditta_______________________________________________________________________ 
con sede in______________________________________________________________________ 
Via ______________________________________________________C.A.P.________________ 
tel. ______________________________________ fax. __________________________________
 Email.___________________________________ PEC.__________________________________
C.F. _____________________________________ P. IVA ________________________________

Il/i trasporto/i sarà/saranno effettuati con i seguenti veicoli:
MOTRICE/TRATTORE: MARCA E TIPO _____________________ TARGA _____________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. __________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	

RIMORCHIO/SEMIRIM.: MARCA E TIPO ___________________ TARGA ______________
Tara ton. __________	Portata ton. __________	Peso lordo ton. ____________	
n°. assi   __________	n°. ruote     __________	Lungh.  m. ___  Largh. m. ___	

VEICOLI DI RISERVA TARGATI :  ________ _________  ________  ________ _________  

DIMENSIONI MASSIME VEICOLO O COMPLESSO DI VEICOLI  A CARICO:
Largh. m. _____	Lungh. m. ______	Altezza m. ______	Peso ton. ______ N° Assi______	
DIMENSIONI VEICOLO O COMPLESSO DI VEICOLI  A VUOTO: 
Largh. m. ______	Lungh. m. ______	Altezza m. _______	Peso ton. ______6	

SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

•	schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico del veicolo o del complesso di veicoli – compresi quelli eventuali di riserva – dal quale si possa evincere la configurazione di massimo ingombro del carico; i limiti dimensionali massimi, la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico e quelli invece previsti dall’art. 62 del Codice (c. 7 A, lett. b, dell’art. 14 del Regolamento), timbrato e firmato dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto ;
•	 dichiarazione di responsabilità, sottoscritta dal Legale Rappresentante della Ditta di trasporto, che attesti il rispetto, in qualunque condizione di carico, di tutte le prescrizioni di cui all’art. 16 del Regolamento del Codice (c. 6, dell’art. 13  del Regolamento);  
•	 dichiarazione sulla percorribilità, da parte del veicolo o complesso, dei percorsi o elenchi di strade richiesti, a firma del Legale rappresentante della Ditta di trasporto, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, in caso di eccedenza rispetto a quanto previsto dall’art. 61 del Codice (c. 8, dell’art. 14 del Regolamento);  
•	 dichiarazione di aver verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 0,40 m. ed opere d’arte con franco inferiore a 0,20 m. rispetto all’intradosso, a firma del Legale Rappresentante della Ditta di trasporto (c. 6, dell’art. 14, del Regolamento); 
•	 copia dell’autorizzazione del gestore della rete ferroviaria per l’attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il veicolo o complesso  di veicoli abbia un’altezza superiore a 4,30 metri (c. 5, dell’art. 14 del Regolamento);
•	 copia dei documenti di circolazione (comprensivi degli Allegati tecnici, se presenti) con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) di conformità agli originali (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione è possibile presentare all’Ufficio copia dei documenti, esibendo contestualmente gli originali degli  stessi, che saranno immediatamente restituiti dopo averne preso nota (c. 13, dell’art. 14, del Regolamento)7; dai documenti di circolazione dei veicoli eccezionali deve risultare la provata abbinabilità, ai sensi dell’art. 219, c. 3 del Regolamento (c. 4, dell’art. 14 del Regolamento); i vettori esteri devono produrre le certificazioni secondo quanto previsto dall’art. 14, c. 12 del Regolamento e dalle direttive del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti;
•	 copia della polizza assicurativa, in corso di validità, dichiarata conforme all’originale nelle forme di legge o dichiarazione sostitutiva rilasciata da parte della compagnia assicuratrice  attestante che i veicoli da autorizzare risultino regolarmente assicurati (a facoltà dell’Ente che rilascia l’autorizzazione);
•	 attestazione di pagamento di €. 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale;
•	 attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo;
•	 attestazioni di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada a favore degli Enti rilascianti l'autorizzazione in caso di pagamento “convenzionale”, di cui all'art. 18, cc. 4 e 5 lett. a) e b) del Regolamento (ANAS/Regioni/Province) ovvero alla Tesoreria Provinciale dello Stato di Viterbo in caso di pagamento “forfetario”, di cui all'art. 10 c. 2-bis del Codice;

       Data_________________                                          
Timbro e firma _________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it
Data___________________            	                Firma:_________________________

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