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Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

    
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER
VEICOLI ECCEZIONALI IN CIRCOLAZIONE DI PROVA (MACCHINE AGRICOLE E MACCHINE OPERATRICI)

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

     Alla Provincia di Mantova                                                                                                                                Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________ CHIEDE, ai sensi e per gli effetti dell’ art. 104 comma 8 del Codice della Strada e dell’art. 268 comma 8 del Regolamento di Esecuzione, l’autorizzazione alla circolazione di prova / provvisoria con la macchina agricola / macchina operatrice, eccezionale per:
□ art. 98 CdS  □ 99 CdS  □ per più veicoli della stessa tipologia di macchina agricola (es. trattrice); 
sul/i seguente/i percorso/i o elenchi di strade:_________________________________________________

NEL PERIODO DAL_______AL_______1 per il seguente motivo:_________________________________2 

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.  n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:
l’autorizzazione è richiesta in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc.) _______________ della DITTA3____________________________________Via_____________________________n. ______
con sede a ____________________(Prov. _____ ) C.F. ______________ P.IVA __________________4    tel. _________________ fax. _________________ E-mail __________________ PEC. ________________

IL VEICOLO UTILIZZATO E’:

    MARCA E TIPO_____________ N°.  ASSI  ______ N° TELAIO__________5

TARGA PROVA / PROVVISORIA__________ 

AVENTE  LE CARATTERISTICHE TECNICHE DI SEGUITO RIPORTATE:

                        Lungh. m.  ________  Largh. m.  _________   Alt. m.  ________  Peso t.  _______	

SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:

1.	copia della dichiarazione di conformità del veicolo (o certificato di origine in caso di esemplare unico) contenente il n° di telaio del veicolo rilasciato dalla fabbrica costruttrice;6 
2.	una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sottoscritta dal Legale Rappresentante della ditta costruttrice, contenente le medesime specifiche tecniche dei documenti di circolazione ed un disegno di insieme del veicolo6; 
3.	copia dell’autorizzazione di assegnazione della targa per la circolazione in prova (se, art. 98 Cod. o per più veicoli della stessa tipologia) o del foglio di via (se, art. 99 Cod.) che accompagna la targa provvisoria rilasciata dal Dipartimento dei trasporti terrestri – Ufficio motorizzazione civile, con dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (artt. 19 e 47 del DPR n. 445/2000) di conformità all’originale (allegare documento di riconoscimento valido del dichiarante in caso la dichiarazione non venga effettuata davanti al dipendente addetto). In sostituzione di questa documentazione e’ possibile presentare all’Ufficio fotocopia semplice, esibendo contestualmente l’originale del documento stesso, che sarà immediatamente restituito dopo averne preso nota (cc. 1 e 13, dell’art. 14, del Regolamento);
4.	dichiarazione, da parte della macchina agricola o macchina operatrice, eccezionale sulla percorribilità delle strade entro gli ambiti territoriali richiesti,a firma del titolare dell’Impresa, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva, nel caso di sagome eccedenti quelle previste dall’art. 61 del codice [;
5.	attestazione di pagamento di €. 25,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale7;
6.	attestazione di pagamento di €. 32,00 delle imposte di bollo; 
7.	attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, di cui all’art. 18 del Regolamento7. 
8.	copie delle attestazioni di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, agli altri Enti (Anas e Regioni); se il transito riguarderà solo la viabilità provinciale e comunale anche la quota spettante all’ANAS dovrà invece versarsi a questo Ente e alle altre Regioni. 

     
Data_________________                                 Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
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Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________

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