PROVINCIA DI MANTOVA
SERVIZIO ISTITUZIONALE
Segreteria Generale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

IL/LA SOTTOSCRITTO/A…………………………………….….., residente in ………….………………………….. via…….………………………………………………………….…….., numero di telefono abitazione tel……………….……… cell………………………… fax…………………………. e-mail .............………………….
pec.(posta elettronica certificata) …………………………………………………………………….

TITOLO DI STUDIO……………………………………………………………………………………………………….

a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445,

in relazione all’AVVISO per la raccolta di curricula per la designazione da parte del Consiglio Provinciale dei componenti nella commissione elettorale circondariale di Mantova e relative sottocommissioni di competenza della Provincia  
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1.	di possedere la cittadinanza italiana;
2.	di godere dei diritti civili e politici e in particolare di essere iscritto fra gli elettori dei comuni del mandamento giudiziario della Provincia di Mantova come specificati nell’avviso;
3.	di avere i requisiti per essere eletti amministratori locali;
4.	di non trovarsi in una delle cause ostative alla candidatura a Consigliere Provinciale di cui all’articolo 10 comma 1 del Dlgs 31-12-2012 n. 235 “incandidabilità alle cariche elettive negli enti locali”, o in una delle cause di sospensione o decadenza di diritto di cui all’articolo 11 del medesimo decreto (vedi nota in calce *1 dell’Avviso) e non avere procedimenti penali in corso per reati contro il patrimonio o contro la pubblica amministrazione e non essere stati sottoposti a misure di prevenzione e sicurezza;
5.	di non essere stati condannati, anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ai sensi dell’art. 3 comma 1 lettera d), e commi da 2 a 7 del Dlgs n. 39/2013 ”inconferibilità di incarichi in caso di condanna per reati contro la pubblica amministrazione” (vedi nota in calce **2 dell’Avviso);
6.	di non avere motivi di conflitto in atto con la Provincia di Mantova o con l’organismo (commissione) presso cui si manifesta la volontà di essere nominati;
7.	di non trovarsi in alcuna situazione di incompatibilità stabilita dalla legge per la commissione per cui si presenta la candidatura;
8.	di non essere stato destituito o dispensato da un impiego precedente espletato in una pubblica amministrazione, nonché essere decaduto da un precedente impiego;
9.	di non trovarsi nella condizione di coniuge, ascendente, discendente, parente e affine fino al terzo grado civile del Presidente della Provincia.
10.	 di non far parte dell’amministrazione di un Comune della Provincia di Mantova; 
11.	 di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, dei Comuni e delle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (ex IPAB ora Fondazioni) in attività di servizio;

12.	di avere fatto parte per almeno un biennio di commissioni elettorali |   |
13.	di non avere mai fatto parte di commissioni elettorali circondariali  |   |

•	Barrare con una |X| l’attestazione di interesse 

Firma del dichiarante

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ALLA DOMANDA VA ALLEGATA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ SE NON FIRMATE DIGITALMENTE..

INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta  (di seguito GDPR)

Ai sensi dell’Art. 13 del GDPR la Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

a)	Finalità e base giuridica del trattamento
La informo che i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modello vengono trattati per scopi strettamente inerenti la designazione da parte del Consiglio Provinciale dei componenti di competenza della Provincia nella Commissione Elettorale Circondariale di Mantova e relative Sottocommissioni, ai sensi dell’articolo 21 del D.P.R. 20 marzo 1967 n. 223 come sostituito dall’articolo 2 1^ comma della Legge 30 Giugno 1989 n. 244 e poi modificato dall’articolo 238 del Dlgs n. 51 del 19 febbraio 1998.
Gli eventuali dati sensibili raccolti sono trattati secondo le modalità specificate nel regolamento per il trattamento dei dati sensibili della Provincia di Mantova, adottato con deliberazione di Consiglio n. 42 del 23/11/2005, scheda numero3, pubblicato sul sito web dell’ente sotto la rubrica atti ufficiali: “ statuto e regolamenti”.

b)	Natura facoltativa o obbligatoria del conferimento dei dati 

Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto necessario ai fini delle procedure di elezione a componente della commissione elettorale circondariale di Mantova ai sensi di legge (richiamata al punto a) 

c)	Modalità di trattamento

Il trattamento dei dati personali verrà effettuato dal Titolare con le seguenti modalità:
•	a mezzo sistemi informatici dell’Ente;
•	a mezzo archivi cartacei;
in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.

d)	Comunicazione e diffusione dei dati personali
I dati non saranno diffusi, salvo l’eventuale pubblicazione del suo nominativo quale membro della commissione elettorale circondariale –sottocommissione specifica in cui potrà essere designato/a
I dati forniti potranno essere conosciuti dal personale incaricato del trattamento nell’ambito delle attività amministrative e procedurali connesse con le designazioni di competenza del Consiglio Provinciale e dai Consiglieri Provinciali. 

Potranno venire a conoscenza dei dati personali eventuali dipendenti e collaboratori esterni del titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. Tali soggetti agiranno in qualità di responsabili o incaricati del trattamento. 
  In caso di effettiva designazione, i suoi dati saranno inoltrati alla Prefettura di Mantova, per gli adempimenti di competenza.
I 

e)	Periodo di conservazione dei dati

I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte in relazione all’obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione.

f)	Diritti dell’interessato

In qualità di interessato/a Lei ha il diritto di ottenere dal Titolare: la cancellazione (diritto all'oblio), la limitazione, l'aggiornamento, la rettifica, l’accesso e l'opposizione al trattamento dei dati personali che La riguardano, nonché in generale può esercitare tutti i diritti previsti dagli artt. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 del GDPR, fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare. 
Essendo il trattamento posto in essere dal Titolare necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri, non è esercitabile il diritto alla portabilità ai sensi dell’Art. 6 comma 1 lettera f) del GDPR.
Per l’esercizio dei suoi diritti è possibile rivolgersi ai soggetti elencati ai paragrafi successivi.
Ai sensi dell'Art. 77 del GDPR, l'interessato può presentare una segnalazione o un reclamo rivolgendosi all’Autorità Garante della Privacy con sede in Piazza di Montecitorio n. 121 00186 ROMA mail:urp@gpdp.it.

g)	Titolare del trattamento dei dati personali

Il Titolare del trattamento è l’Ente Provincia di Mantova con sede in Via Principe Amedeo, 30-32 – 46100 Mantova, Codice fiscale: 80001070202, Partita iva: 00314000209, raggiungibile ai seguenti recapiti: Tel. 0376/204.741-743 Fax 0376/204740 E-mail: urp@provincia.mantova.it.

h)	Referente interno per lo specifico servizio

Referente interno: Dirigente Responsabile del Servizio di Staff affari generali e supporto tecnico-amministrativo  agli enti locali, dott. Maurizio Sacchi, coordinatore dei soggetti autorizzati al trattamento dei dati dell’Area della Segreteria Generale, domiciliato presso la sede della Provincia, in Via Principe Amedeo 30/32, contatti presso la dott.ssa Cristina Paparella – responsabile del servizio affari generali e supporto tecnico amministrativo ai Comuni tel: 0376/401251e-mail: affari.generali@provincia.mantova.it, autorizzata al trattamento.

i)	Responsabile della Protezione dei Dati (RPD/DPO)

Ai sensi dell’Art. 37 del GDPR il Titolare del trattamento ha nominato responsabile della protezione dei dati RPD la Società Progetto Qualità e Ambiente S.r.l. nella persona di Armando Iovino, contattabile all’indirizzo mail: armando.iovino@pqa.it