PROVINCIA DI MANTOVA
SERVIZIO ISTITUZIONALE
Segreteria Generale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

IL/LA SOTTOSCRITTO/A…………………………………….….., residente in ………….………………………….. via…….………………………………………………………….…….., numero di telefono abitazione tel……………….……… cell………………………… fax…………………………. e-mail .............………………….
pec.(posta elettronica certificata) …………………………………………………………………….

TITOLO DI STUDIO……………………………………………………………………………………………………….

a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445,

in relazione all’AVVISO per la raccolta di curricula per la designazione da parte del Consiglio Provinciale dei componenti nella commissione elettorale circondariale di Mantova e relative sottocommissioni di competenza della Provincia  
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

 1.	di possedere la cittadinanza italiana;
 2.	di godere dei diritti civili e politici e in particolare di essere iscritto fra gli elettori dei comuni del mandamento giudiziario della Provincia di Mantova come specificati nell’avviso;
 3.	di avere i requisiti per essere eletti amministratori locali;
 4.	di non trovarsi in una delle cause ostative alla candidatura a Consigliere Provinciale di cui all’articolo 10 comma 1 del Dlgs 31-12-2012 n. 235 “incandidabilità alle cariche elettive negli enti locali”, o in una delle cause di sospensione o decadenza di diritto di cui all’articolo 11 del medesimo decreto (vedi nota in calce *1 dell’Avviso) e non avere procedimenti penali in corso per reati contro il patrimonio o contro la pubblica amministrazione e non essere stati sottoposti a misure di prevenzione e sicurezza;
 5.	di non essere stati condannati, anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ai sensi dell’art. 3 comma 1 lettera d), e commi da 2 a 7 del Dlgs n. 39/2013 ”inconferibilità di incarichi in caso di condanna per reati contro la pubblica amministrazione” (vedi nota in calce **2 dell’Avviso);
 6.	di non avere motivi di conflitto in atto con la Provincia di Mantova o con l’organismo (commissione) presso cui si manifesta la volontà di essere nominati;
 7.	di non trovarsi in alcuna situazione di incompatibilità stabilita dall’organismo  interessato dalle nomine;
 8.	di non essere stato destituito o dispensato da un impiego precedente espletato in una pubblica amministrazione, nonché essere decaduto da un precedente impiego;
 9.	di non trovarsi nella condizione di coniuge, ascendente, discendente, parente e affine fino al terzo grado civile del Presidente della Provincia.
 10.	 di non far parte dell’amministrazione di un Comune della Provincia di Mantova; 
 11.	 di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, dei Comuni e delle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (ex IPAB ora Fondazioni) in attività di servizio;
 12.	di avere fatto parte per almeno un biennio di commissioni elettorali |   |
 13.	di non avere mai fatto parte di commissioni elettorali circondariali  |   |

•	Barrare con una |X| l’attestazione di interesse 

Firma del dichiarante

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ALLA DOMANDA VA ALLEGATA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ SE NON FIRMATE DIGITALMENTE

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003 
La informo che i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modello vengono trattati per scopi strettamente inerenti la designazione da parte del Consiglio Provinciale dei componenti di competenza della Provincia nella Commissione Elettorale Circondariale di Mantova e relative Sottocommissioni, ai sensi dell’articolo 21 del D.P.R. 20 marzo 1967 n. 223 come sostituito dall’articolo 2 1^ comma della Legge 30 Giugno 1989 n. 244 e poi modificato dall’articolo 238 del Dlgs n. 51 del 19 febbraio 1998.
Gli eventuali dati sensibili raccolti sono trattati secondo le modalità specificate nel regolamento per il trattamento dei dati sensibili della Provincia di Mantova, adottato con deliberazione di Consiglio n. 42 del 23/11/2005, scheda numero3, pubblicato sul sito web dell’ente sotto la rubrica atti ufficiali: “ statuto e regolamenti”.
Si informa che i dati, in caso di effettiva designazione, saranno inoltrati alla Prefettura di Mantova, per gli adempimenti di competenza.
I dati potranno essere conosciuti dal personale incaricato del trattamento nell’ambito delle attività amministrative e procedurali connesse con le designazioni di competenza del Consiglio Provinciale e dai Consiglieri Provinciali. 
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Segretario Generale, Dirigente del Servizio Istituzionale, domiciliato per la carica in Via Principe Amedeo n. 30/32, o al personale incaricato del trattamento dei dati da Lei forniti, in servizio presso la Segreteria Generale dell’Ente.
Il titolare per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 28 del Dlgs 196/2003 è la Provincia di Mantova.
Il Responsabile del trattamento dei dati ai sensi dell’articolo 29 del Dlgs 196/2003 è il Segretario Generale, Dirigente del Servizio Istituzionale.