via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204362 fax 0376 204735
concessioni@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Area lavori Pubblici,
 Trasporti e Autorita’ Portuale
Servizio Unico Espropri, 
Concessioni e Pubblicità Stradali
Autoparco	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 13  Classe: 03  Fascicolo: 
	
Provincia di Mantova 	
Ufficio Concessioni e Pubblicità
Via  Principe Amedeo 32
46100 Mantova
					
RICHIESTA DI PROROGA DI INIZIO LAVORI OGGETTO
DI CONCESSIONE/AUTORIZZAZIONE/NULLA OSTA

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………,
nato/a a ………………………………………………………………………………. il ………………………………...,
residente a …………………………………………..in via/Piazza ……………………………..……………… n. …….,
tel. ……………………………., C.F./P. IVA …………………………………………………………, in qualità dì……………………………………………………………………………………………………………………..…….
e-mail ……………………………………………………. PEC …………………………………………………………
 	accetto di ricevere tutte le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo e-mail  sopra dichiarato (si prega di barrare con una “x”).

CHIEDE LA PROROGA DELLA DATA DI INIZIO LAVORI RELATIVI A CONCESSIONE/AUTORIZZAZIONE/NULLA OSTA n. …………….(Reg. Atti)
per i seguenti comprovati motivi:
(argomentare dettagliatamente le ragioni della richiesta di proroga, specificando le cause che hanno impedito il tempestivo inizio dei lavori autorizzati)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Si allega
-	copia/estratto atto (opzionale)
-	copia del documento d’identità

………………… ,  ………….
Firma

Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

INFORMATIVA AI SENSI dell’ Articolo 13 del  Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Lavori pubblici e Trasporti con domicilio in via Principe Amedeo, 32- 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente incaricato e-mail: concessioni@provincia.mantova.it 

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata