via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204294     fax 0376 204710
viabilità@provincia.mantova.it
enrico.malinverni@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni
Servizio Manutenzione Stradali 
e Concessioni
Ciclabili
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 01  Fascicolo: 20

	DOMANDA DI RINNOVO PER  TUTTE LE AUTORIZZAZIONE VEICOLI E TRASPORTI ECCEZIONALI.

 Alla Provincia di Mantova
 Ufficio Trasporti Eccezionali

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)____________________________________________ C H I E D E,  ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del Codice e dell’art. 15 del Reg. n. 495/92,

IL RINNOVO1 

dell’autorizzazione PG. N. ______  del ______ con validità fino al __________________
 (già rinnovato  con PG. N. ___________________ del _____________)
 con il veicolo / complesso di veicoli eccezionale con targa _________________

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e  47 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., e consapevole delle sanzioni previste dagli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, e s.m.i., che:

-    il rinnovo di validità dell’autorizzazione è richiesto in qualità di (legale rappresentante, delegato, proprietario del veicolo, etc.) __________________

della Ditta_______________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________ 
Via _______________________________________________________________C.A.P.________________
tel. ____________________________________________fax. _____________________________________
Email__________________________________________PEC. ____________________________________
C.F.___________________________________________P. IVA___________________________________ 2 

e, che tutti i dati, riferiti sia al veicolo o complesso di veicoli che al suo carico, e il percorso stradale sono rimasti invariati. 

ALLEGA alla presente domanda:

•	copia del documento di circolazione validato nelle forme previste dalla legge; 
•	attestazione di pagamento di € 80,00 delle spese relative all’istruzione della pratica, con annotazione della causale3;
•	contestuale pagamento dell’imposta di bollo virtuale pari ad € 16,00.
•	se dovuto, attestazione di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada,    qualora il veicolo o complesso di veicoli ecceda le masse stabilite dall’art. 62 del Codice3;
•	copie delle attestazioni di versamento dell’indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, agli altri Enti (Anas e Regioni).

   Data_______________                                                   Timbro e firma _________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Tecnico e Unico delle Progettazioni e delle Manutenzioni con domicilio in via Principe Amedeo n. 30, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Enrico Malinverni tel 204294 e-mail enrico.malinverni@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________